In Kürze
Die Härtefallregelung beim Zahnersatz schützt gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen vor hohen Zuzahlungen. Je nach Einkommenshöhe übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Regelversorgung ganz oder teilweise.
Definition
Wer gesetzlich krankenversichert ist und nur wenig verdient, muss Zahnersatz nicht vollständig selbst bezahlen. Die Härtefallregelung sorgt dafür, dass die Krankenkasse einen größeren Teil oder sogar die gesamten Kosten der sogenannten Regelversorgung übernimmt.
Volle Kostenübernahme gilt, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt eine bestimmte Grenze nicht überschreiten. Diese Grenze liegt 2024 bei 1.414,00 EUR und 2025 voraussichtlich bei 1.498,00 EUR. Leben Angehörige im selben Haushalt, erhöht sich die Grenze: für den ersten Angehörigen um 15 %, für jeden weiteren um 10 % der monatlichen Bezugsgröße.
Als Angehörige zählen im gemeinsamen Haushalt lebende Ehegatten, Lebenspartner und Kinder bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem sie 18 Jahre alt werden. Das Einkommen aller Haushaltsmitglieder wird dabei gemeinsam geprüft — es ist also keine Einzelprüfung für jede Person nötig.
Maßgeblich ist in der Regel das Einkommen des Monats vor Einreichung des Heil- und Kostenplans. Bei stark schwankenden Einkünften kann auch ein längerer Zeitraum herangezogen werden.
Bestimmte Personengruppen gelten automatisch als unzumutbar belastet — ohne Einkommensprüfung. Dazu gehören unter anderem:
- Bezieher von Sozialhilfe
- Bezieher von Arbeitslosengeld II
- Bezieher von Ausbildungsförderung nach BAföG oder SGB III
- In Heimen untergebrachte Versicherte, deren Kosten ganz oder teilweise von einem Sozialhilfeträger getragen werden
Gleitende Härtefallregelung: Wer etwas mehr verdient als die Grenze für die volle Kostenübernahme, bekommt von der Krankenkasse einen zusätzlichen einkommensabhängigen Betrag on top zu den regulären Festzuschüssen. Dieser Betrag wird nach einer festgelegten Formel berechnet und ist auf höchstens den doppelten Festzuschuss begrenzt — maximal jedoch die tatsächlich entstandenen Kosten. Diese Regelung gilt unabhängig davon, ob es sich um eine Regel-, gleichartige oder andersartige Versorgung handelt.
