In Kürze
Kostenerstattung bedeutet: Statt eine Leistung direkt über die Krankenkasse zu erhalten, bezahlt der Versicherte zunächst selbst und bekommt die Kosten anschließend von seiner Krankenkasse zurück. Die Grundlage dafür ist § 13 SGB V.
Definition
Normalerweise erhalten gesetzlich Versicherte Arzt- oder Krankenhausleistungen als sogenannte Sachleistung — die Krankenkasse bezahlt direkt, ohne dass der Versicherte in Vorleistung geht. Die Kostenerstattung ist eine Alternative dazu: Der Versicherte wählt diesen Weg bewusst, zahlt die Rechnung zunächst selbst und reicht sie dann bei der Krankenkasse ein.
Die Wahl der Kostenerstattung muss der Krankenkasse vor der ersten Leistungsinanspruchnahme mitgeteilt werden. Sie gilt dann für ein Kalendervierteljahr und kann auf bestimmte Bereiche begrenzt werden — zum Beispiel nur auf ärztliche Behandlung, zahnärztliche Versorgung, stationäre Behandlung oder vom Arzt verordnete Leistungen wie Arznei- oder Heilmittel.
Jeder Versicherte kann die Wahl für sich selbst treffen — auch familienversicherte Angehörige ab dem vollendeten 15. Lebensjahr. Innerhalb einer Familie sind dabei unterschiedliche Entscheidungen möglich.
Wie viel erstattet die Krankenkasse? Die Erstattung ist auf den Betrag begrenzt, den die Krankenkasse bei einer normalen Sachleistung gezahlt hätte. Kosten, die darüber hinausgehen — etwa weil ein Privatarzt mehr berechnet — trägt der Versicherte selbst. Die Krankenkasse darf außerdem einen Verwaltungskostenabzug von bis zu 5 % vornehmen.
Leistungen können grundsätzlich nur bei zugelassenen Leistungserbringern (z. B. Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, zugelassene Krankenhäuser) in Anspruch genommen werden. In Ausnahmefällen — etwa bei fehlenden Versorgungsalternativen in der Region — kann die Krankenkasse nach § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V im Einzelfall auch Kosten für nicht zugelassene Leistungserbringer erstatten.
Kostenerstattung bei Systemversagen: Wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder ein Notfall vorlag, können Versicherte nach § 13 Abs. 3 SGB V die tatsächlich entstandenen Kosten zurückfordern — ohne die sonst üblichen Abzüge.
Kostenerstattung bei Fristüberschreitung: Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen (oder fünf Wochen bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes) über einen Leistungsantrag und teilt sie keinen ausreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die Leistung als genehmigt. Versicherte können sich die Leistung dann selbst beschaffen und die Kosten erstattet verlangen (§ 13 Abs. 3a SGB V).
- § 13 Abs. 1 SGB V – Wahlrecht zwischen Sach- und Kostenerstattungsleistung
- § 13 Abs. 2 SGB V – Umfang der Erstattung, Verwaltungskostenabzug, nicht zugelassene Leistungserbringer
- § 13 Abs. 3 SGB V – Kostenerstattung bei Systemversagen (Notfall oder rechtswidrige Ablehnung)
- § 13 Abs. 3a SGB V – Kostenerstattung bei Fristüberschreitung durch die Krankenkasse
- § 36 SGB I – Handlungsfähigkeit ab 15 Jahren
