In Kürze
Der Medizinische Dienst (MD, früher MDK) begutachtet im Auftrag der Krankenkassen medizinische Fragen – zum Beispiel, ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt oder ob bestimmte Leistungen notwendig sind.
Definition
Krankenkassen sind in bestimmten Fällen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Das regelt § 275 SGB V. Ziel ist es, Art, Umfang und Voraussetzungen von Leistungen zu prüfen.
Die Begutachtung kann in drei Stufen erfolgen:
- Pflichtprüfung (§ 275 Abs. 1 SGB V): Bei Leistungserbringung, Einleitung von Reha-Maßnahmen oder Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit muss die Krankenkasse den Medizinischen Dienst einschalten.
- Pflichtprüfung (§ 275 Abs. 2 SGB V): Bestimmte Leistungen – etwa häusliche Krankenpflege über vier Wochen, Kuren oder Behandlungen im Ausland – müssen zwingend geprüft werden.
- Kann-Prüfung (§ 275 Abs. 3 SGB V): In geeigneten Fällen kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragen, z. B. bei kieferorthopädischer Behandlung oder der Notwendigkeit eines Hilfsmittels.
Arbeitgeber haben das Recht, von der Krankenkasse eine Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit ihres Arbeitnehmers zu verlangen – wenn sie konkrete und nachvollziehbare Zweifel darlegen. Die Krankenkasse muss diese Zweifel abwägen und bei berechtigten Zweifeln unverzüglich eine Begutachtung veranlassen (§ 275 Abs. 1 Nr. 3b SGB V).
Sind sich behandelnder Arzt und Medizinischer Dienst uneinig, ist ein Zweitgutachten möglich. Dabei soll möglichst ein Arzt desselben Fachgebiets eingesetzt werden. Grundsätzlich ist die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für die Krankenkasse verbindlich.
Für eine einheitliche Bewertung von Arbeitsunfähigkeit gibt es eine offizielle Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V. Sie berücksichtigt unter anderem die internationale Klassifikation von Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF) sowie die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Medizinischem Dienst.
