In Kürze
Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, müssen gesetzliche Zuzahlungen nur bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze selbst tragen. Der Sozialhilfeträger schießt diese Beträge als Darlehen vor und zahlt sie direkt an die Krankenkasse.
Definition
Gesetzlich Versicherte müssen für viele Gesundheitsleistungen Zuzahlungen leisten. Damit niemand dauerhaft übermäßig belastet wird, legt § 62 SGB V eine Belastungsgrenze fest. Für Heimbewohner, die Sozialhilfe erhalten, gibt es ein besonderes Verfahren nach § 35 Abs. 3 und 4 SGB XII.
Der Sozialhilfeträger übernimmt die Zuzahlungen für das gesamte Kalenderjahr als Darlehen und zahlt den Betrag direkt zum 1. Januar – oder bei Heimaufnahme – an die zuständige Krankenkasse. Der Heimbewohner erhält dafür eine Befreiungsbescheinigung und muss im Alltag keine Zuzahlungen mehr leisten.
Das Darlehen wird monatlich in kleinen Teilbeträgen mit dem Taschengeld verrechnet. So entstehen keine finanziellen Engpässe zu Jahresbeginn. Wer das Darlehen nicht möchte, kann widersprechen – die Befreiungsbescheinigung enthält dazu alle nötigen Hinweise.
Die Höhe der Belastungsgrenze richtet sich danach, ob jemand chronisch krank ist oder nicht:
- Chronisch Kranke: höchstens 1 % des jährlichen Regelbedarfs (2025: ca. 67,56 € jährlich bzw. 5,63 € monatlich)
- Nicht chronisch Kranke: höchstens 2 % des jährlichen Regelbedarfs (2025: ca. 135,12 € jährlich bzw. 11,26 € monatlich)
Eine Krankheit gilt als schwerwiegend chronisch, wenn sie mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und zusätzlich mindestens eines dieser Merkmale zutrifft:
- Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 3, 4 oder 5 nach SGB IX
- Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %
- Kontinuierliche medizinische Versorgung ist notwendig, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verkürzte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre
Das Darlehensverfahren gilt nur für Heimbewohner, die Leistungen zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach dem SGB XII erhalten. Wer ausschließlich Hilfe zur Pflege nach § 65 SGB XII bezieht, fällt nicht unter diese Regelung.
