In Kürze
Festbeträge sind Höchstgrenzen, bis zu denen die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für bestimmte Arzneimittel, Hilfsmittel oder Zahnersatz übernimmt. Kosten darüber hinaus trägt der Versicherte selbst.
Definition
Festbeträge legen fest, wie viel die Krankenkasse maximal für eine bestimmte Leistung zahlt. Sie gelten vor allem für Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel und Zahnersatz. Wählt ein Versicherter ein teureres Produkt, muss er die Differenz aus eigener Tasche bezahlen.
Für Arzneimittel bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), welche Medikamente in Gruppen zusammengefasst werden. Der GKV-Spitzenverband setzt dann den Festbetrag für jede Gruppe fest. Heute gilt für rund 80 % aller verordneten Arzneimittel ein Festbetrag. Seit 2023 dürfen für Kinderarzneimittel keine Festbetragsgruppen mehr gebildet werden.
Bei Hilfsmitteln – zum Beispiel Einlagen, Hörhilfen, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen oder Kompressionsstrümpfen – fasst der GKV-Spitzenverband gleichartige und gleichwertige Produkte in Gruppen zusammen und setzt Festbeträge fest. Die rechtliche Grundlage findet sich in § 12 Abs. 2 SGB V.
Beim Zahnersatz spricht man von Festzuschüssen: Die Krankenkasse übernimmt grundsätzlich 60 % des festgesetzten Betrags für die Regelversorgung. Wer regelmäßig zur Vorsorge geht, kann diesen Anteil auf bis zu 75 % steigern. Bei unzumutbarer finanzieller Belastung kann der Zuschuss auf 100 % erhöht werden. Die Grundlage bildet § 55 SGB V.
Das Bundesverfassungsgericht hat bestätigt, dass die Festbetragsregelungen mit dem Grundgesetz vereinbar sind und weder die Berufsfreiheit von Leistungserbringern noch die Grundrechte von Versicherten verletzen.
