In Kürze
Häusliche Krankenpflege wird von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Wo die Leistungen der Pflegeversicherung beginnen, regeln klare gesetzliche Abgrenzungen – damit keine Versorgungslücken entstehen.
Definition
Grundpflege umfasst die Grundverrichtungen des täglichen Lebens (z. B. Waschen, Anziehen). Behandlungspflege meint medizinische Maßnahmen, die ein Arzt verordnet und die an Pflegefachkräfte übertragen werden können, etwa Verbandswechsel oder Medikamentengaben. Der Grundpflegebegriff im SGB V und im SGB XI ist bewusst einheitlich definiert, sodass keine Lücken zwischen Kranken- und Pflegeversicherung entstehen.
Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs. 1 SGB V): Wenn die Krankenkasse Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung übernimmt, um einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden, ruht in dieser Zeit der Anspruch auf Pflegeleistungen nach §§ 36–39 SGB XI. Bei Verhinderung der Pflegeperson gilt diese Ruhenswirkung jedoch nicht.
Sicherungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V): Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels einer ärztlichen Behandlung wird zusätzlich neben Pflegeversicherungsleistungen erbracht. Sieht die Satzung der Krankenkasse darüber hinaus auch Grundpflege vor, endet dieser Anspruch mit Eintritt von Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 2.
Bei gleichzeitiger Grund- und Behandlungspflege – etwa bei Rund-um-die-Uhr-Versorgung – wird der Zeitanteil der Grundpflege zur Hälfte vom Behandlungspflegeanspruch abgezogen, weil beide Leistungen gleichrangig nebeneinander stehen. Dies vergrößert in der Regel den Anteil der häuslichen Krankenpflege zugunsten der Versicherten.
Kostenaufteilung bei hohem Pflegebedarf: Haben Versicherte gleichzeitig einen besonders hohen Bedarf an Behandlungspflege und beziehen Leistungen der häuslichen Pflegehilfe, trägt die Pflegeversicherung nach § 17 Abs. 1b SGB XI die hälftigen Kosten für den entsprechenden Zeitanteil. Grundlage sind die sogenannten Kostenabgrenzungs-Richtlinien.
Pflegegeld bei häuslicher Krankenpflege: Wer häusliche Krankenpflege statt eines Krankenhausaufenthalts erhält, hat Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen. Schließt die häusliche Krankenpflege direkt an einen stationären Aufenthalt an, bleibt der volle Pflegegeldanspruch für bis zu vier Wochen erhalten.
Vollstationäre Pflegeeinrichtungen: Auch in vollstationären Pflegeeinrichtungen kann Behandlungspflege verordnet werden, wenn ein besonders hoher medizinischer Bedarf besteht – auch vorübergehend, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt. Einfachste Behandlungspflegemaßnahmen sind dort jedoch grundsätzlich nicht über die häusliche Krankenpflege verordnungsfähig. Für teilstationäre Pflege oder Kurzzeitpflege besteht kein solcher Anspruch.
Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Pflegehandlungen, die direkt mit einer Krankheit zusammenhängen (z. B. Blutzuckermessen beim Waschen). Diese Leistungen gehören zum Anspruch auf häusliche Krankenpflege – auch dann, wenn derselbe Hilfebedarf bereits bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt wurde. Eine Ablehnung mit diesem Argument ist nicht zulässig.
Relevante Vorschriften im Überblick:
- § 37 Abs. 1 und 2 SGB V – Anspruch auf häusliche Krankenpflege
- § 34 Abs. 2 SGB XI – Ruhen von Pflegeleistungen und Pflegegeldregelung
- §§ 36–39 SGB XI – Leistungen bei häuslicher Pflege
- § 17 Abs. 1b SGB XI – Kostenaufteilung bei hohem Behandlungspflegebedarf
- § 43a SGB XI – Vollstationäre Pflege in Einrichtungen für Menschen mit Behinderung
- § 92 SGB V – Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
- § 132a SGB V – Rahmenempfehlungen zur Versorgung mit häuslicher Krankenpflege
