In Kürze
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf einen Festzuschuss der Krankenkasse zu den Kosten für Zahnersatz. Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach dem zahnärztlichen Befund und der sogenannten Regelversorgung.
Definition
Zahnersatz umfasst alle Versorgungen, die fehlende Zähne ersetzen oder das Gebiss wiederherstellen. Dazu gehören festsitzender Zahnersatz (Kronen und Brücken), herausnehmbarer Zahnersatz (Teil- oder Vollprothesen), Kombinationszahnersatz sowie Suprakonstruktionen (Zahnersatz auf Implantaten).
Die Krankenkasse beteiligt sich nicht pauschal, sondern über befundbezogene Festzuschüsse. Für jeden zahnärztlichen Befund legt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Regelversorgung fest. Der Festzuschuss beträgt grundsätzlich 60 % der für diese Regelversorgung vereinbarten Kosten. Wer regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen nachweisen kann, erhält unter bestimmten Voraussetzungen 70 % oder 75 %. Bei geringem Einkommen übernimmt die Krankenkasse die vollen Kosten der Regelversorgung.
Versicherte können auch einen aufwändigeren Zahnersatz wählen. Dabei wird unterschieden:
- Regelversorgung: Der Zahnersatz entspricht genau der für den Befund vorgesehenen Standardversorgung.
- Gleichartige Versorgung: Die Regelversorgung wird um zusätzliche Elemente ergänzt (z. B. keramische Verblendungen). Die Mehrkosten trägt der Versicherte selbst.
- Andersartige Versorgung: Es wird eine grundlegend andere Versorgungsform gewählt. Der Versicherte zahlt zunächst alles selbst und erhält danach den bewilligten Festzuschuss von der Krankenkasse erstattet.
Vor jeder Zahnersatzbehandlung muss der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstellen und bei der Krankenkasse einreichen. Darin sind Befund, Regelversorgung und geplante Versorgung mit den jeweiligen Kosten aufgeführt. Die Krankenkasse prüft den Plan und bewilligt die Festzuschüsse vor Behandlungsbeginn.
Für Implantate übernimmt die Krankenkasse grundsätzlich keine Kosten (Implantat selbst, Implantataufbau). Den Festzuschuss für die darauf aufgesetzte Suprakonstruktion gewährt sie jedoch. In bestimmten medizinischen Ausnahmefällen — etwa bei Tumorpatienten oder schweren Kieferdefekten — können nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V auch die Implantatkosten übernommen werden.
Die wichtigsten gesetzlichen Grundlagen:
- § 55 SGB V — Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Suprakonstruktionen
- § 56 SGB V — Festlegung der Regelversorgungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss
- § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V — Ausnahmeindikationen für Implantate als Sachleistung
