In Kürze
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und können ihren Arzt grundsätzlich frei wählen — allerdings nur innerhalb eines gesetzlich festgelegten Rahmens zugelassener Ärzte und Einrichtungen.
Definition
Die ärztliche Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst alle medizinischen Leistungen, auf die Versicherte gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch haben. Grundlage ist vor allem § 28 SGB V sowie § 73 SGB V.
Freie Arztwahl: Versicherte dürfen unter zugelassenen oder ermächtigten Ärzten, ärztlich geleiteten Einrichtungen, Eigeneinrichtungen der Krankenkassen sowie zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern frei wählen. Nicht zugelassene Ärzte (Nichtvertragsärzte) dürfen nur in Notfällen aufgesucht werden (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Ein Arztwechsel innerhalb eines Quartals ist nur bei wichtigem Grund vorgesehen, um Doppeluntersuchungen und gefährliche Wechselwirkungen bei Medikamenten zu vermeiden.
Elektronische Gesundheitskarte: Vor jeder Behandlung muss die elektronische Gesundheitskarte vorgelegt werden. In dringenden Fällen kann sie innerhalb von zehn Tagen nachgereicht werden. Wird sie trotz Aufforderung nicht vorgelegt, kann der Arzt eine Vergütung verlangen — muss diese aber zurückzahlen, sobald die Karte noch im selben Quartal vorgelegt wird. Für Behandlungen im EU-Ausland sowie in der Schweiz, Island, Liechtenstein, Norwegen und einigen weiteren Ländern gilt die Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC), die meist auf der Rückseite der deutschen Gesundheitskarte aufgedruckt ist.
Leistungsumfang: Die vertragsärztliche Versorgung umfasst nach § 73 Abs. 2 SGB V unter anderem:
- Ärztliche und zahnärztliche Behandlung sowie kieferorthopädische Versorgung
- Früherkennung von Krankheiten
- Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft
- Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
- Krankentransporte und Krankenhausbehandlung
- Häusliche Krankenpflege und Soziotherapie
- Psychotherapeutische Behandlung (soweit nach § 92 SGB V erbracht)
- Ausstellung von Bescheinigungen, z. B. für die Lohnfortzahlung
Neue Behandlungsmethoden: Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode von der Krankenkasse bezahlt wird, richtet sich nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ausgeschlossene Methoden können ausnahmsweise dennoch beansprucht werden, wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, keine anerkannte Standardbehandlung verfügbar ist und eine gewisse Aussicht auf Heilung oder Verbesserung besteht.
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV): Für schwere oder seltene Erkrankungen sowie hochspezialisierte Leistungen gibt es eine besondere Versorgungsform nach § 116b SGB V. Diese kann sowohl von zugelassenen Vertragsärzten als auch von Krankenhäusern erbracht werden, sofern sie die gesetzlichen Anforderungen erfüllen.
