In Kürze
Nicht jedes Arzneimittel übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Für bestimmte Mittel — etwa Lifestyle-Präparate oder Medikamente außerhalb ihrer zugelassenen Anwendung — gelten besondere Regeln.
Definition
Die GKV übernimmt grundsätzlich nur Arzneimittel, die medizinisch notwendig und zugelassen sind. Für einige Bereiche gibt es gesetzlich geregelte Ausnahmen und Ausschlüsse, die Versicherte kennen sollten.
Mittel zur Behandlung erektiler Dysfunktion sind nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V ausdrücklich vom Leistungskatalog der Krankenkassen ausgeschlossen. Dazu zählt auch die sogenannte SKAT-Therapie. Kosten für Beratung, Diagnostik, Vakuumerektionshilfen, Implantate, Psychotherapie oder eine Testosteron-Ersatz-Therapie bei Hormonmangel werden hingegen weiterhin übernommen.
Lifestyle-Präparate sind Arzneimittel, bei denen die Steigerung der Lebensqualität im Vordergrund steht — nicht die Behandlung einer Krankheit. Ausgeschlossen sind laut § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V insbesondere Mittel zur Raucherentwöhnung, zur Gewichtsregulierung, zur Appetitzügelung oder zur Verbesserung des Haarwuchses.
Diätetische Nahrungsmittel, Babynahrung und Krankenkost — zum Beispiel glutenfreie Nahrung bei Zöliakie oder spezielle Säuglingsnahrung bei Neurodermitis — gelten rechtlich als Lebensmittel, nicht als Arzneimittel. Die GKV übernimmt diese Kosten grundsätzlich nicht. Eine Ausnahme besteht nur bei medizinisch notwendigen bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung.
Off-Label-Use bezeichnet die Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb seines genehmigten Anwendungsgebiets. Die Krankenkasse ist in solchen Fällen grundsätzlich nicht leistungspflichtig. Ausnahmsweise kann ein Anspruch bestehen, wenn:
- eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt (lebensbedrohlich oder dauerhaft die Lebensqualität stark beeinträchtigend),
- keine andere Therapie verfügbar ist und
- begründete Aussicht auf Behandlungserfolg besteht.
Darüber hinaus kann ein Off-Label-Einsatz zulässig sein, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung in die Arzneimittel-Richtlinie übernommen hat. Versicherte können außerdem im Rahmen klinischer Studien Anspruch auf Versorgung haben (§ 35c SGB V).
Bei einem Kassenwechsel gilt: Leistungspflichtig ist die Krankenkasse, bei der am Tag der tatsächlichen Abgabe des Arzneimittels ein Versicherungsverhältnis besteht.
