In Kürze
Gesetzlich Versicherte müssen bei Arznei- und Verbandmitteln in der Regel eine Zuzahlung leisten. Die Höhe richtet sich nach dem Apothekenverkaufspreis oder einem festgelegten Festbetrag — bestimmte Personengruppen sind jedoch befreit.
Definition
Die Zuzahlung bei Arznei- und Verbandmitteln ist der Eigenanteil, den gesetzlich Versicherte beim Kauf eines verordneten Medikaments selbst tragen müssen. Grundlage ist der Apothekenverkaufspreis. Wurde für ein Mittel ein sogenannter Festbetrag festgesetzt und liegt dieser unter dem tatsächlichen Apothekenpreis, gilt der Festbetrag als Berechnungsgrundlage.
Für Sondennahrung und Krankenkost wird die Zuzahlung am Gesamtwert der jeweiligen Verordnungszeile bemessen.
Von der Zuzahlung befreit sind:
- Versicherte unter 18 Jahren
- Versicherte bei Verordnungen wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder Entbindung (§ 24e Satz 2 SGB V)
- Versicherte bei Verordnungen infolge von Arbeitsunfällen oder anerkannten Kriegsleiden
Arzneimittel können außerdem vollständig von der Zuzahlung freigestellt werden, wenn ihr Preis mindestens 20 % unterhalb des Festbetrags liegt. Diese Freistellungsliste wird alle 14 Tage aktualisiert und umfasst derzeit rund 4.000 Produkte.
Krankenkassen können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge abschließen (§ 130a Abs. 8 SGB V). Apotheken sind dann verpflichtet, das rabattierte Mittel vorrangig abzugeben — es sei denn, der Arzt schließt dies ausdrücklich aus. Über solche Verträge kann die Krankenkasse die Zuzahlung zusätzlich halbieren oder ganz erlassen (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V).
Versicherte haben das Recht, sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament zu entscheiden (§ 129 Abs. 1 Satz 6 SGB V). In diesem Fall zahlen sie zunächst den vollen Listenpreis selbst und können anschließend eine Erstattung bei ihrer Krankenkasse beantragen — maximal bis zur Höhe des geltenden Festbetrags, abzüglich der anfallenden Zuzahlung und einer Verwaltungspauschale.
