In Kürze
Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ) legt fest, unter welchen Voraussetzungen Vertragszahnärzte Heilmittel für gesetzlich Versicherte verordnen dürfen. Sie setzt das Wirtschaftlichkeitsgebot um und schützt Versicherte vor unnötigen oder übermäßigen Behandlungen.
Definition
Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern sollen — zum Beispiel Physiotherapie oder Sprach- und Schlucktherapie. Sie dürfen nur von entsprechend ausgebildeten Fachkräften erbracht werden.
In der zahnärztlichen Versorgung kommen Heilmittel vor allem bei krankheitsbedingten Schädigungen im Mund- und Kieferbereich in Betracht. Die Ursache der Schädigung muss stets im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen. Für die Verordnung ist ein amtlicher Vordruck zu verwenden.
Vor jeder Verordnung muss der Zahnarzt prüfen, ob das Behandlungsziel auch durch andere Maßnahmen oder eigenverantwortliche Aktivitäten des Patienten gleichwertig oder günstiger erreicht werden kann. Auswahl und Menge der Heilmittel richten sich ausschließlich nach dem medizinischen Bedarf des Einzelfalls.
Die Richtlinie unterscheidet zwischen einer orientierenden Behandlungsmenge — also der Anzahl von Behandlungseinheiten, mit der das Therapieziel in der Regel erreicht werden kann — und einer zulässigen Höchstmenge je Verordnung. Reicht die orientierende Menge im Einzelfall nicht aus, kann der Zahnarzt weitere Behandlungen verordnen; er muss dies jedoch in der Patientenakte begründen.
Bei längerfristigem Heilmittelbedarf kann der Versicherte bei seiner Krankenkasse eine Genehmigung beantragen. Die Kasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden; reagiert sie nicht, gilt die Genehmigung als erteilt. Eine solche Genehmigung muss für mindestens ein Jahr ausgesprochen werden und ermöglicht Verordnungen für jeweils bis zu zwölf Wochen.
Seit 2019 gibt es außerdem die sogenannte Blankoverordnung: Bei bestimmten Krankheitsbildern dürfen die Therapeuten selbst über Art, Dauer und Häufigkeit der Behandlung entscheiden. Der Zahnarzt bleibt jedoch für Diagnose und die Feststellung der Notwendigkeit zuständig.
Wichtige gesetzliche Grundlagen im Überblick:
- § 12 Abs. 1 SGB V — Wirtschaftlichkeitsgebot: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein
- § 32 Abs. 1a SGB V — Verfahren bei längerfristigem Heilmittelbedarf
- § 32b Abs. 1b SGB V — Keine Genehmigungspflicht bei Überschreitung der orientierenden Behandlungsmenge
- §§ 49, 79 SGB IX — Vorrang pädagogischer Maßnahmen bei Kindern vor Heilmittelverordnung
