In Kürze
Nicht jedes Hilfsmittel in einem Pflegeheim zahlt die Krankenkasse. Ob die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder die Pflegeversicherung zuständig ist, hängt davon ab, wofür das Hilfsmittel genutzt wird und ob es nur einer einzelnen Person dient.
Definition
Pflegeheime sind Einrichtungen, in denen pflegebedürftige Menschen vollstationär oder teilstationär untergebracht und versorgt werden (§ 71 Abs. 2 SGB XI). Sie müssen die für den normalen Pflegebetrieb notwendige Sachausstattung selbst vorhalten — auf eigene Kosten.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt Hilfsmittel, wenn diese im Einzelfall nötig sind, um eine Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 SGB V). Entscheidend ist dabei: Das Hilfsmittel muss ausschließlich von der betroffenen Person genutzt werden — zum Beispiel ein individuell angepasster Krankenfahrstuhl.
Wird ein Hilfsmittel dagegen von mehreren Bewohnern gemeinsam genutzt — etwa ein Schiebe- oder Duschrollstuhl — oder dient es vor allem dazu, das Pflegepersonal zu entlasten, besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Solche Geräte gelten als Ausstattung des Pflegeheims.
Zusätzlich gilt: Hilfsmittel, die ein Versicherter auch außerhalb des Pflegeheims regelmäßig benötigt, können von der Krankenkasse finanziert werden (sogenannte Sphärentheorie, entwickelt durch Grundsatzentscheidungen des Bundessozialgerichts).
Doppelfunktionale Hilfsmittel
Manche Hilfsmittel erfüllen gleichzeitig Zwecke der Kranken- und der Pflegeversicherung. In diesen Fällen prüft der Leistungsträger, bei dem der Antrag gestellt wird, welche Versicherung zuständig ist (§ 40 SGB XI).
Um die Kosten fair aufzuteilen, werden die Ausgaben für solche doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen Krankenkasse und Pflegekasse pauschal nach einem festgelegten Verhältnis aufgeteilt. Die Einzelheiten regelt der GKV-Spitzenverband in eigenen Richtlinien.
Diese Aufteilungsregelung gilt jedoch nicht für Personen in vollstationärer Pflege sowie für Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge (§ 28 Abs. 2 SGB XI).
Wichtig für Betroffene: Ob ein Hilfsmittel in den offiziellen Richtlinien aufgeführt ist, spielt im Verhältnis zum Versicherten keine entscheidende Rolle. Es reicht aus, dass das Hilfsmittel grundsätzlich doppelfunktional sein kann.
