In Kürze
Pflegebedürftige und behinderte Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf besondere zahnärztliche Vorbeugungsleistungen. Dieser Anspruch geht über die normale Zahnprophylaxe hinaus, die allen Versicherten zusteht.
Definition
Die Zahnprophylaxe für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen ist eine Sonderleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie ist in § 22a SGB V geregelt und soll den besonderen Bedarf dieser Personengruppe abdecken, da ihre Mundgesundheit im Durchschnitt schlechter ist als die der übrigen Bevölkerung.
Betroffen sind Menschen, die häufig weder körperlich noch kognitiv in der Lage sind, eine ausreichende tägliche Mundhygiene selbst durchzuführen — auch wenn Pflegepersonen dabei unterstützen.
Wer hat Anspruch? Der Anspruch besteht für Versicherte, die:
- einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind, oder
- in der Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX leistungsberechtigt sind.
Es spielt dabei keine Rolle, ob die Person zu Hause oder in einer Einrichtung betreut wird. Der Anspruch besteht zusätzlich zu den allgemeinen Leistungen zur Zahnvorsorge nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V.
Was ist in der Leistung enthalten? Die Leistung umfasst unter anderem:
- Erhebung des Mundgesundheitsstatus
- Aufklärung über Mundhygiene und Zahnerhalt
- Erstellung eines individuellen Mund- und Prothesenpflegeplans
- Entfernung harter Zahnbeläge (Zahnstein)
- Einbeziehung von Pflegepersonen in die Maßnahmen
Keinen Anspruch gibt es dagegen auf die professionelle Zahnreinigung mit Ultraschall oder auf das Einbringen von Chlorhexidin-Gel — diese Leistungen gelten als Eigenverantwortung der Versicherten.
Behandlung von Parodontitis: Seit dem 1. Juli 2021 können Versicherte nach § 22a SGB V Leistungen zur Behandlung von Parodontitis in einem bedarfsgerecht angepassten Umfang erhalten. Der Zahnarzt muss dafür kein aufwendiges Antragsverfahren durchlaufen, sondern die Behandlung der Krankenkasse lediglich anzeigen.
Durchführung: Die Behandlung kann in der Zahnarztpraxis stattfinden. Wenn der Besuch der Praxis wegen Pflegebedürftigkeit oder Behinderung nicht oder nur mit großem Aufwand möglich ist, kann der Zahnarzt auch vor Ort — etwa im Pflegeheim oder zu Hause — tätig werden. Auch Videosprechstunden sind möglich, etwa für Beratungen oder Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal.
Den Anspruch weist man durch Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte nach. Die genauen Einzelheiten regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in seinen Richtlinien, insbesondere in der Richtlinie nach § 22a SGB V, die seit dem 1. Juli 2018 in Kraft ist.
