In Kürze
Stellt ein gesetzlich Versicherter einen Antrag auf eine Leistung der Krankenkasse, muss die Kasse innerhalb bestimmter Fristen entscheiden. Überschreitet sie diese Frist, kann die Leistung als genehmigt gelten.
Definition
Die Entscheidungsfristen bei Leistungsanträgen sind in § 13 Abs. 3a SGB V geregelt. Die Vorschrift gilt für alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die der Versicherte bei seiner Krankenkasse beantragen und die von ihr genehmigt werden müssen — unabhängig davon, ob es sich um einen gesetzlichen Anspruch oder eine Ermessensleistung handelt.
Typische Leistungen, für die Entscheidungsfristen gelten, sind zum Beispiel:
- Hilfsmittel nach § 33 SGB V (z. B. Rollstuhlzuggerät)
- Psychotherapie nach § 28 Abs. 3 SGB V
- Künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V
- Kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V
- Soziotherapie nach § 37a SGB V
- Haushaltshilfe nach § 38 SGB V
- Zahnersatz-Festzuschüsse nach § 55 SGB V
- Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V (bei Antrag vor Beginn)
Die Fristen gelten jedoch nicht für alle Leistungen. Ausgenommen sind insbesondere direkte Geldleistungen wie Krankengeld oder Mutterschaftsgeld, da diese nicht auf die Bereitstellung einer Sach- oder Dienstleistung gerichtet sind. Auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation — etwa Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich — fallen nicht unter § 13 Abs. 3a SGB V; für sie gelten die speziellen Fristen nach §§ 14 bis 18 SGB IX.
Ebenfalls nicht erfasst sind Leistungen, die die Krankenkasse im Rahmen eigener Verwaltungsaufgaben erbringt (z. B. Hospizberatung), sowie Leistungen, die sich der Versicherte bereits selbst beschafft hat und nachträglich zur Kostenerstattung einreicht.
Hält die Krankenkasse die gesetzliche Entscheidungsfrist nicht ein, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine sogenannte Genehmigungsfiktion eintreten: Die beantragte Leistung gilt dann als genehmigt. Diese Wirkung tritt jedoch nicht ein, wenn die Leistung eindeutig außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegt oder wenn ein offensichtlicher Rechtsmissbrauch vorliegt.
