In Kürze
Wer Pflegeleistungen beantragen möchte, muss einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Diese lässt die Pflegebedürftigkeit dann durch einen Gutachter prüfen und entscheidet anschließend über den Pflegegrad.
Definition
Sobald ein Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse eingeht, beauftragt sie in der Regel den Medizinischen Dienst (MD) oder einen unabhängigen Gutachter mit der Prüfung. Der Auftrag muss innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang erteilt werden.
Der Gutachter untersucht die antragstellende Person grundsätzlich in ihrem Wohnbereich. Dabei wird geprüft, wie stark die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten in den Bereichen nach § 14 Abs. 2 SGB XI eingeschränkt sind. Ist das Ergebnis bereits aus den vorhandenen Unterlagen eindeutig erkennbar, kann die Untersuchung vor Ort ausnahmsweise entfallen. Seit Einführung von § 142a SGB XI ist unter bestimmten Voraussetzungen auch eine telefonische Begutachtung möglich.
In das Verfahren werden auf Wunsch auch behandelnde Ärzte, Pflegekräfte sowie pflegende Angehörige einbezogen. Dafür ist die Einwilligung der antragstellenden Person erforderlich.
Das Gutachten enthält unter anderem Aussagen zu:
- Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad
- Empfehlungen zu Hilfsmitteln und Wohnraumanpassungen
- Möglichkeiten der Rehabilitation und Prävention
- Prognose und Notwendigkeit einer Wiederholungsbegutachtung
Das Gutachten wird dem Antragsteller grundsätzlich zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse zugesandt — es sei denn, er widerspricht dem ausdrücklich.
Die Pflegekasse muss die Entscheidung im Regelfall innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang mitteilen. In dringenden Fällen, etwa bei einem Krankenhausaufenthalt, gelten kürzere Fristen. Erfolgt innerhalb von 20 Arbeitstagen keine Begutachtung, ist die Pflegekasse verpflichtet, einen unabhängigen Gutachter zu beauftragen und dem Antragsteller mindestens drei zur Auswahl zu benennen.
In regelmäßigen Abständen kann eine Wiederholungsbegutachtung stattfinden — etwa um zu prüfen, ob der festgestellte Pflegegrad noch zutreffend ist oder ob sich der Zustand wesentlich verändert hat. Auch ein Höherstufungsantrag ist möglich; das Verfahren läuft dann wie bei einem Erstantrag ab.
