In Kürze
Wer im Ausland in einem Land mit Sozialversicherungsabkommen erkrankt und privat behandelt wird, hat nur in Ausnahmefällen Anspruch auf volle Kostenerstattung durch die deutsche Krankenkasse. Dieser Ausnahmefall heißt Systemversagen.
Definition
Deutschland hat mit verschiedenen Ländern sogenannte Abkommen über Soziale Sicherheit geschlossen. Erkrankt ein gesetzlich Versicherter in einem solchen Abkommensstaat, richtet sich sein Leistungsanspruch grundsätzlich nach dem dortigen Recht — nicht nach dem deutschen Versorgungsstandard.
Das bedeutet: Die deutsche Krankenkasse übernimmt nur das, was auch ein im Abkommensstaat gesetzlich Versicherter in derselben Situation erhalten hätte. Ein höheres Leistungsniveau in Deutschland begründet allein keinen weitergehenden Erstattungsanspruch.
Ein Systemversagen liegt vor, wenn dem deutschen Versicherten im Abkommensstaat etwas vorenthalten wurde, worauf ein dortiger gesetzlich Versicherter in vergleichbarer Lage einen Anspruch gehabt hätte. In diesem Fall kann eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht kommen.
Für die Prüfung eines Erstattungsanspruchs gelten folgende Grundsätze:
- Kein Systemversagen: Hat der Versicherte alle Leistungen erhalten, die auch ein dortiger Versicherter bekommen hätte, besteht kein Erstattungsanspruch — auch wenn die Behandlung in einer Privatklinik stattfand.
- Systemversagen mit eigenem Erstattungsverfahren im Abkommensstaat: Kennt das dortige Recht für diesen Fall eigene Erstattungssätze, sind diese maßgebend. Ein darüber hinausgehender Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V scheidet aus.
- Systemversagen ohne Erstattungsverfahren im Abkommensstaat: Nur wenn das dortige Recht für den Fall des Systemversagens kein eigenes Erstattungsverfahren kennt, greift § 13 Abs. 3 SGB V und die deutsche Krankenkasse erstattet die Kosten.
Eine vollständige Kostenerstattung nach deutschem Recht für privat in Anspruch genommene Leistungen im Abkommensstaat ist damit nur in seltenen Ausnahmefällen möglich.
